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改革监管“两手抓” 我市医保工作实现新突破

稿源:辽阳日报   编辑:王云霞   签发日期:2019-02-25

  辽阳日报讯 记者张茹报道 2018年是市医保中心的改革年和监管年。市医保中心把握“重强抓”精神实质,深化“放管服”改革,强力开展定点医院和药店的整顿工作。同时,加强内部管理和内控建设,医保经办能力和社会形象全面提升,我市医疗保险工作获得了国家医保局的充分肯定和表扬。

  2018年市医保中心交出了一份喜人的成绩单,完成6项指标,取得5大突破,赢得多方肯定和赞誉。2018年,市医保中心承担市绩效考核指标共6项全部完成。职工医保参保人数600849人,完成规定指标596702人的101%;职工医保基金收入184638万元,完成规定指标17.7亿元的104%,统筹基金收入100744万元,同比增长14.4%;提高城镇居民医疗保险财政补助标准,由450元提高到490元;巩固大病保险制度,提高了贫困参保人大病保险报销比例,由50%~70%分段报销比例统一提高到70%,降低大病保险起付线,由原13000元降至6500元;全面开通异地就医联网结算。7月份以后即时结算率达到70%,高于全省平均即时结算率14个百分点;稳步提高城镇职工医保门诊统筹报销水平,每月门槛费由30元降至15元,门诊统筹支付比例提高10个百分点。

  2018年5月1日,市医保中心推行了10项“放管服”改革措施,7月20日再次推出5项便民利民措施。12月底,定点医院直接办理转院3850人次,汤河疗养院及慈善医院直接收治3071人次,取消6421人特病、新办职工医保27000人、居民医保10000人的手册发放,网上直接备案办理1343名使用高值药品患者,医疗费用1664万元,为458人次办理业务取消医保相关证明。新办定点医院15家、定点药店75家,定点社区卫生服务站6家。

  2018年,市医保中心强力开展定点医院整顿,医保就医秩序明显好转。市医保中心修订服务协议,确定约谈提醒、通报批评、扣罚保证金、暂停医院(或科室)及责任人医保服务资格、终止协议5个梯次,实行梯次管理;组织定点医院从组织机构、规章制度、药品耗材进销存管理、医疗服务行为、便民服务和计算机系统对接等6个方面开展自查自纠活动;开展医疗机构互查。由医保中心、人保财险公司、人保健康公司组成4个检查组,分组包片进行现场巡查;开展电子数据核查和病历审核,2018年,共查处市本级违规定点医院98家(次),处理面达到127%。其中,暂停定点医院2家,暂停44个医院54个违规科室,暂停违规医生91人次。全年出院人次143361人次,同比减少17495人次,减少10.8%。统筹基金支出89226万元,同比减少6871万元,减少7.2%。随意减免住院门槛费、以常规体检为目的低标准住院以及虚开虚增费用的违规行为得到强力治理,医保就医秩序明显好转,社会反响强烈。

  2018年,市医保中心对全市568家定点零售药店进行了两轮的地毯式专项整顿。中心确立了“放宽准入、强化监管、提升质量”三位一体的专项整顿工作思路,通过完善修订工作标准、召开大会立规矩、全面开展现场检查,利用视频监控监督取证,严肃查处违规行为,节约了参保人个人账户基金。全年累计暂停医保服务资格43家,约谈限期整改37家,警告351家,扣罚保证金60余万元,节约了参保人个人账户基金。2018年下半年个人账户基金(药店)支出额比上半年减少了490万元,此次整顿已取得了重要阶段性成果。

  2018年,市医保中心加快信息系统建设,全面实现省内外异地就医直接结算。这项工作是系统工程,依赖于信息技术的支撑和对接,市医保中心召开了辽阳市跨省异地就医直接结算工作座谈会,及时接入国家跨省异地联网结算平台,扩大了异地医疗定点医院范围,确保各个县区均有定点医院接入,及时上解备用金,及时发现和处理系统运行中的各种错误信息。2018年,中心共办理异地即时结算5783人次,结算统筹费用7430万元,7月份以后即时结算率达到70%以上。我市跨省异地就医直接结算管理工作受到省社保局表扬,在国务院第五次大督查中经受住了检验。

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